Как помочь врачам назначить Вам препарат?

Получение от консилиума или врачебной комиссии желаемого лекарства мне часто напоминает обращение в суд. Пациенты нередко представляют себе процесс суда так: 

• пациент (или родители маленького пациента) подают в суд, где своими словами описывают проблему;
• суд потом во всем разбирается. Если чего-то недостает, то суд запрашивает это. 

В общем предполагается такая активная роль суда по установлению истины. 

На деле же суд чаще всего лишь оценивает доказательства и доводы сторон. У кого доказательства и доводы будут убедительней, ту позицию он и примет. И это при хорошем раскладе. При плохом суд займет провластную позицию, понимая, что требования пациента будут исполняться за счет казны. 

Понимают это и органы здравоохранения. Нередко приходится наблюдать, как региональные комитеты и министерства стараются балансировать между интересами пациента и интересами бюджета. Обосновать свое решение честно они не могут. Не могут сказать, что интересы казны, импортозамещения или чего-то еще выше интересов ребёнка. Поэтому чаще всего, отказывая в дорогом препарате, они ссылаются на то, что: 

• жизненных показаний в препарате нет, т. е. потребность в нем не подтверждена; 
• потенциальная польза от препарата не подтверждена, а риск от его применения существует.

Иными словами, обосновывают свои решения медицинским усмотрением. Расчет здесь на то, что суд впоследствии не сможет выявить в нем ошибки в связи с отсутствием медицинского усмотрения. 

Поэтому при обращении в медицинскую организацию или орган здравоохранения за дорогим препаратом (не зарегистрированным в РФ особенно) нужно показать юридические границы, в рамках которых врачам оставлено право на усмотрение. Мы делаем это так:
 

1. собираем всю релевантную медицинскую документацию;
2. сопоставляем с клиническими рекомендациями полученные данные;
3. составляем обобщающую предыдущие два пункта аналитическую справку;
4. передаем справку и документы в медорганизацию, которая будет проводить консилиум (комиссию).

Справка, о которой я говорю, – это юридико-медицинский документ. Он основан на:

1. выявлении юридически значимых медицинских фактов;
2. источниках (медицинских документах, исследованиях), из которых эти факты устанавливаются;
3. подборе этих источников и анализе их содержания.

Так, право на не зарегистрированный в России препарат обусловлено наличием жизненных показаний. Это установлено: 

• частью 3 ст. 48 Федерального закона от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;
• пунктом 1 Обзора судебной практики Президиума Верховного Суда РФ от 17.06.2020;
• Клиническими рекомендациями, например пунктом 3.1.3.4 КР 372/2 по муковисцидозу; 
• пунктом 3 Приказа Минздравсоцразвития «О порядке применения лекарственных средств у пациентов по жизненным показаниям» от 09.08.2005 № 494.

Таким образом, правовым обоснованием для отказа в индивидуальном применении незарегистрированного лекарственного препарата может быть отсутствие жизненных показаний.

Состав жизненных показаний по некоторым заболеваниям установлен нормативно. Так, при муковисцидозе он определен в последнем абзаце на стр. 8 Клинических рекомендаций по этому заболеванию.

И там же установлено, какими исследованиями эти жизненные показания подтверждаются. 

Так, в состав жизненных показаний входит дыхательная недостаточность (ДН) любой степени. И вот пишут кандидаты медицинских наук о том, что у ребенка нет ДН, потому что у них пока прекрасные функции внешнего дыхания. А значит, этого жизненного показания у ребенка пока нет. 

Но что говорят нам КР по МВ? Дыхательную недостаточность определяют не по показателям спирометрии, а по данным газообмена в крови. Используют при этом данные по парциальному напряжению кислорода и углекислого газа в артериальной крови. 

Или другой аспект. Ребенку ставили панкреатическую недостаточность. Она тоже входит в перечень жизненных показаний при МВ. Врач же пишет, что этот диагноз выставлен им ошибочно. Обосновывает это тем, что уровень эластазы у ребенка в норме при отсутствии необходимости ферментов. Однако врач ориентировался на данные одного из анализов, не видя всей истории. Анализ же истории показывает, что уровень эластазы у ребенка был выше нормы. Это было компенсировано использованием ферментов. Врач увидел уже полученный за счет использования ферментов уровень эластазы и одну из выписок, где не было ничего про панкреатин. Выписки, где было назначение ферментов, врач не увидел.  

Поэтому важно, чтобы врачебный консилиум, решая вопрос о назначении незарегистрированного препарата, располагал данными всех необходимых лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающих наличие жизненных показаний. Не менее важно также обратить внимание врачей на нормативно определенный состав жизненных показаний, дабы удержать их от использования своего видения этого вопроса. 

Второй аспект, который необходимо раскрыть, – это наличие медицинских показаний для применения препарата. Здесь нам в помощь:
 

1. клинические рекомендации по соответствующему препарату;
2. инструкция по его применению;
3. методические рекомендации по применению препарата;
4. научные статьи и иная информация из публичных источников.

Так, из п. 3.1.15 и п. 2.3 и КР № 372 следует, что в первую очередь для оценки потенциального эффекта от применения таргетного препарата при кистозном фиброзе и его безопасности используется инструкция по применению препарата. Поэтому нужно дать врачам необходимые данные (результаты исследований), которые покажут, что:

• те медицинские показания для применения препарата, которые указаны в инструкции, у пациента есть;
• а противопоказания, указанные в инструкции, отсутствуют (либо обратить внимание, что противопоказаний для применения терапии в инструкции нет). 

Пункт 2.3 тех же КР содержит правила подбора патогенетической терапии при МВ. Это:

• «анализ с целью исключения наличия протяженной делеции в области мутации F508del, то есть для исключения гемизиготности по данной мутации»;
• «исследование, призванное исключить носительство варианта L467F гена CFTR (NM_000492.3:c.1399C>T; NP_000483.3:p.(Leu467Phe) в составе комплексного аллеля с мутацией F508del, доказанно приводящего к резистентности к терапии». Тот же критерий предоставления лекарственного препарата «Трикафта» установлен экспертным советом государственного фонда «Круг добра»;
• «форсколиновый тест на кишечных органоидах, полученных от пациента в результате биопсии прямой кишки с целью определения показаний к таргетной терапии».

Если эти исследования были проведены, прилагаем. У нас их проводят в МГНЦ. Если не проводили, то стоит подумать, чтоб их провести. Нет смысла глотать дополнительные таблетки, если они не подействуют. Я уже не говорю о возможных нежелательных явлениях.
 
Особенно первые два анализа. Они стоят не так дорого:

• код первого исследования в МГНЦ – 4.5.7 «Поиск крупных делеций/дупликаций в гене CFTR (кровь с ЭДТА)». Его стоимость там составляет 7 000 руб., а срок выполнения – 21 раб. день ;
• код второго исследования в МГНЦ – 4.5.31. Стоимость и срок те же .

Вот тест на органоидах стоит дорого (65 тыс. на один препарат, 116 тыс. руб. на другой день) и выполняется долго (60 дней). В России его проводит только МГНЦ . Код – 16.2 «Подбор таргетной терапии для лечения муковисцидоза на модели кишечных органоидов (1 препарат)» . По идее, его можно не делать, если: 

• препарат еще принимать не начинали. В КР указано, что тест проводят, если препарат принимаете уже 6 месяцев, а эффекта нет;
• если принимать начали, эффекта нет, но 6 месяцев еще не прошло;
• если начали принимать и эффект есть;
• если этот анализ для Ваших мутаций уже проводился кому-то еще. В этом случае возможность назначения таргетной терапии распространяется на всех пациентов с таким же генотипом. Так определил Экспертный совет «Круга добра». Тот же вывод сделан в Методических рекомендациях по таргетной терапии при МВ[1]. 

Если есть предшествующий опыт применения препарата, то еще лучше. Тут можно уже оценивать не вероятность терапевтического эффекта и нежелательных явлений у конкретного пациента, а конкретные результаты его применения. На этот счет есть отдельная заметка в блоге. 

В справку для пациента мы также добавляем элементы фармакоэкономического анализа. Эта часть призвана доказать, что затраты на препарат могут снизить затраты на другую его дорогостоящую терапию. 

Здесь мы ссылаемся на разные исследования в этой области. Подбираем их из научных и медицинских источников. Например, по муковисцидозу ссылаемся, в частности, на эту статью: 

Фурман Е.Г., Шадрина В.В., Максимычева Т.Ю., Шерман В.Д., Кондратьева Е.И. Стоимость терапии пациентов с муковисцидозом в разных возрастных группах с учетом инфекции дыхательного тракта и осложнений. Пульмонология. 2021; 31 (2): 238–249. DOI: 10.18093/0869-0189-2021-31-2-238-249. 
  
В ней сказано, что «на резкое увеличение общих затрат на терапию оказывают влияние следующие факторы:

1. «инфекции дыхательных путей, в особенности при множественной лекарственной устойчивости... По данным A.D. Jackson (2017), при инфицировании Pseudomonas aeruginosa расходы на терапию увеличивались на 39%»;
2. «тяжесть течения заболевания. По данным M. Heimeshoff (2012), у пациентов с умеренным и тяжелым течением заболевания прямые затраты были значительно выше, чем при легком течении МВ»; 
3. «недостаточный нутритивный статус»;
4. «снижение функции легких».

Таргеты наносят удар по всем этим центрам затрат. Подтверждаем это ссылками на инструкцию по соответствующему таргету, на методические рекомендации по таргетной терапии и на клинические рекомендации, где именно эти мишени зафиксированы в качестве цели патогенетической терапии. 

Если препарат уже принимал ранее этот пациент, то даем данные конкретно по нему, в т. ч. по снижению потребности в АБТ (исходя из числа инфекций, штаммов и т. п., количества дней внутривенной АБТ и т. п.). Если наблюдалось сокращение числа госпитализаций, обусловленное снижением обострений, ссылаемся и на это тоже. 

---

[1] Утверждены в 2022 г. президентами Союза педиатров России и Ассоциации медицинских генетиков, директором ФГБНУ «МГНЦ», председателем Ассоциации детских врачей Московской области, директором ГБУЗ МО «НИКИ детства Минздрава России Московской области».