Правовые и организационные сложности лекобеспечения

Пациент становится более защищенным с социальной точки зрения, но при этом еще более важной становится реальная автономность и информированность врача при назначении препарата и провизора при фармконсультировании, отмечает  Александр Панов, Руководитель практики здравоохранения юридической фирмы «Пепеляев Групп».

Важно понимать, что возможны две практики существования системы лекобеспечения:

• одна зависит от размера выплат социального характера (аналог наших взносов) — SHI (social healthcare insurance) со стороны гражданина или его работодателя;
• в другой системе лекарственное обеспечение, напротив, не зависит от социальных выплат (national healthcare insurance).

С одной стороны, у нас плоская шкала налогообложения и взносов в фонды, с другой — фактический размер выплат у всех разнится. Социальное государство — конституционная ценность, но при этом практика показывает, что прорывы в качестве здравоохранения начинаются с дифференциации, где появляются зоны, в которых качество услуг выше стандарта, а потом этот стандарт качества распространяется на всю систему. При этом важным является сохранение минимального порога лекобеспечения для всех граждан Российской Федерации.

При внедрении системы лекарственного обеспечения принципиальное значение имеют:

1. Пациенты, которые получают лекарство: останутся ли списки льготников, как сейчас. От списков льготников, на мой взгляд, имеет смысл уйти.
2. Соплатежи за лекарства. На мой взгляд, должны быть лекарства, возмещаемые полностью, и лекарства, возмещаемые частично (например, 70 и 50%). Процентное соотношение должно зависеть от самого заболевания, стоимости курса лечения и, возможно, от стоимости препарата.
3. Список возмещаемых лекарств. Большинство стран возмещают лекарства по «позитивному» списку, т.е. когда возмещается регулярно пополняемый список препаратов. Германия, например, возмещает по «негативному» списку — почти все рецептурные препараты. При текущем уровне национального благосостояния нам сложно выйти на «негативный» список. По всей видимости, возмещаться будут препараты из списка ЖНВЛП и, возможно, препараты по решению медицинских комиссий. Если возмещение будет производиться не по списку ЖВНЛП, а по какому-то иному списку, то необходимы отдельные процедуры обоснованности и прозрачности его формирования.
4. Субъект возмещения. Принципиально возможны два получателя возмещения — аптеки и сам пациент. Думаю, что необходимо возмещать именно пациенту, и реализация оптимальна по системе «двух ключей» — рецепту и предъявленному СНИЛС. Возмещение должно быть построено, по общему правилу, по системе «постоплаты» (например, спустя неделю), в случаях хронических заболеваний может быть предусмотрена система «аванса».

Правовые и организационные сложности ожидаемо будут связаны с электронным рецептом, вполне возможно будут злоупотребления со стороны сетей. Ключевым станет вопрос «переключения» препаратов в рамках МНН при осуществлении фармацевтического консультирования — очевидно, что эти отношения потребуют иной регламентации и гарантий. Отдельной сложностью будет отпуск сильнодействующих и наркосодержащих препаратов. Также должен быть пересмотрен список лекарств, которые должны обязательно содержаться в аптеках, — в сторону его расширения.

В нынешних условиях крайне важным будет вопрос дистанционной торговли — если, как и предполагается, можно будет дистанционно отпускать только безрецептурные препараты, то это выведет весь сегмент дистанционной торговли из системы обеспечения, поэтому механизмы «стыковки» надо обязательно предусмотреть.

Проблему определения потребности в лекарствах сможет решить только полноценный реестр препаратов с установленной взаимозаменяемостью. Текущие методы сбора медицинской статистики устарели. В современных условиях необходимо, чтобы одной из функций единой информационной системы в области здравоохранения была агрегация так называемых больших данных о потреблении препаратов (где реализованный электронный рецепт «присоединялся» бы к электронной карточке пациента). Тогда впоследствии была бы возможность оценить как потребность препарата (эпидемиологическую обстановку в регионах, например), так и его реальную эффективность.

Изменение же механики работы рынка в целом будет очень сильно зависеть от субъекта возмещения — будут ли возмещать напрямую пациентам или все же аптекам. Если напрямую пациентам, то текущие способы воздействия на спрос остаются и принципиально в работе аптек мало что поменяется. Практика маркетинговых договоров (так называемых прямых sell-in или sell-out-соглашений), когда производитель платит аптеке за «входящие» закупки от дистрибуторов или за «исходящие» продажи пациентам, по всей видимости, должна получить некоторое правовое регулирование. Также, по всей видимости, изменится работа сегмента OTC. Роль дистрибуторов на рынке с внедренным лекарственным обеспечением, по всей видимости, станет еще меньше и будет сведена к роли высокотехнологичных логистов.

А пациент становится более защищенным с социальной точки зрения, но при этом еще более важной становится реальная автономность и информированность врача при назначении препарата и провизора при фармконсультировании. Это приводит нас к необходимости введения комплаенс- или деонтологических правил, которые регулировали бы деятельность медицинских представителей фармкомпаний и степень воздействия производителей на аптечные сети.

Де-факто введение лекарственного обеспечения без какого-то искусственного «фильтра» вернет аптеки в систему здравоохранения.